檢討

　　這些天照顧了幾位病人，深感自己的警覺心有許多進步空間。
　　第一位病人是外科加護病房遇到的，六十多歲的一位先生。病歷上寫他有收縮性心包膜炎 (constrictive pericarditis)，我興沖沖拎著聽診器要去聽聽有沒有心包膜磨擦音 (pericardial friction rubs)，結果心音居然微弱得幾乎聽不見！摸脈搏卻是有的，而且心搏過速呢！我十分氣惱。
　　接著，在幫他打中心靜脈導管（台式英語稱為 on CVP，但正名為 central venous catheterization，簡稱應為 CVC）之前，我又發現病人的頸靜脈壓很高：即使把床頭搖高到45度角，頸靜脈波仍然上達耳垂下緣。
　　最後，就在準備打中心靜脈導管的當兒，他的血壓突然降到80/60。於是打導管的工作就改由學長操刀了。
　　胸腔 X 光片上看到一個形狀像水瓶的肥大心臟。到了這時，我還是沒有意識到病人出了什麼問題。直到今天讀《小麻》的時候──
　　「遙遠」的心音、低動脈壓、高頸靜脈壓，合起來其實有個名字，稱為 "Beck's triad"！一旦發現這三個徵象，就應該想到「心包膜填塞」 (pericardial tamponade) 的診斷！
　　這些症狀不難串聯，因有邏輯可循，簡單整理如下：
．心包膜內積液 > 250 cc → X 光片上可見「水瓶心」；心音遙遠
．積液多到壓迫心臟腔室 → 靜脈血無法回心 → 高頸靜脈壓
．右心房血流不足 → 右心房室壓力差變小 → 頸靜脈波之 y decent 趨平緩
．右心血流不足 → 肺內血流不足 → 逆理脈 (pulsus paradoxus)；肺無囉音
．左心血流不足 → 低動脈壓；反射性心搏過速；無肺水腫之心因性休克 (cardiogenic shock without pulmonary edema)
　　進一步可用心超音波確認：
．心包膜積液
．右心房無法完全舒張
．吸氣時，心中膈向左膨出
．吸氣時，通過三尖瓣的血流增加，但通過僧帽瓣的血流減少
　　但最終的證明來自於：
．引流積液之後，心輸出量得到改善。
　　為何學長當時沒有考慮心包膜填塞，亦未針對突發的低血壓做處置呢？想來是因為已經給予輸液和升壓劑，而這也正是心包膜填塞所需要的治療？那麼為何未曾考慮心包膜積液引流？事隔多日，病人已轉床，我手上無該病人的病歷號，已無從回頭查詢他的病歷。不勝唏噓。（待續）