檢討之二

　　病人是八十歲的榮民杯杯，有四十年糖尿病史。與兒子一家人同住，平日生活皆能自理，飲食規律，不食甜食，目前以胰島素控制血糖。此次入院是因為右腳第四趾不小心碰傷，傷口潰爛未癒，經醫師研判必須開刀清創。七天之內進入手術房清創兩次，第二次還截除了那只腳趾。
　　開刀完第二天，杯杯便喊趾頭疼痛、冰冷。右腳背開始腫起，並開始出現低燒。掀開傷口，發覺清創處仍有發黑壞死的組織。當時我心中針對右腳腫痛所列出的鑑別診斷有：

1. 傷口感染惡化
2. 靜脈栓塞
3. 手術併發症（清創能有什麼併發症？說實在我也想不出來，打算就教外科醫師）
4. 因為傷口疼痛不敢移動下肢所產生的姿勢性水腫

　　進一步理學檢查後，我初步排除靜脈栓塞及（自己想像中的）手術併發症，但在 1. 與 4. 間做選擇時，我判斷 1. 較不可能，選擇了 4，給病人的建議是抬高下肢及多做肢體活動。但隨後與學長的討論，以及與外科的會診，立即讓我知道自己的想法失準。答案仍是「傷口感染惡化」。
　　
　　為何我的想法會走偏呢？我的想法是：
1. 理學檢查，右腳背並無局部紅熱或壓痛的現象。但我忽略的是：週邊動脈阻塞的病人，雙腳常常是冰冷的，即使發炎，也很難有紅熱現象。
2. 當時使用的抗生素已經能夠涵蓋上次清創時針對傷口採樣所培養出的菌種。我所忘記的是：「糖尿病足」並非一般的蜂窩性組織炎；糖尿病患也應視為免疫不全患者。在患者免疫力低落、病灶的血液循環又不足的情況下，抗生素不一定能發揮理想的藥效。
3. 認為「開過刀，傷口應該會變好，不應該會變壞」。後來主治醫師告訴我，的確有時候傷口的壞死範圍會比開刀時觀察到的要更大。當醫師為了配合家屬「儘可能保全肢體」的意願，而採行較為保守的清創，就可能會有開完刀發現傷口爛得更大的情形。

　　此外，我未針對病人的低燒進行鑑別診斷，也是一大失準。病人手術是半身麻醉，故可以排除術後肺擴張不全；可自解尿液，故較不會是泌尿道感染；但除此之外，應該聽診肺部、觀察點滴注射處，排除其他院內感染的可能性。並應該做血液細菌培養。當其他感染源都排除，才可以將之完全歸因於已知的腳部病灶。

　　最不嚴重的診斷選項，永遠要擺在最後。